MedMix, September 2004
"Stufenplan für die Behandlung einer tückischen Volkskrankheit -Erfolgversprechende Strategien zur Therapie von Rückenschmerzen"

Vorgehen bei immerwiederkehrenden Akutattacken im Rahmen eines chronischen Rückenschmerzes – Ein diagnostisch-therapeutischer Versuch für eine mittel- bzw. langfristige Problemlösung.

Wenn man die Artikel über den unteren Rückenschmerz im Laufe der letzten Jahre in Laienmedien querliest, wird man mit einem unglaublich breiten Spektrum von widersprüchlichen Aussagen konfrontiert, die von „Nie wieder Rückenschmerz“ über „Egal was Sie tun, der Schmerz macht sowieso was er will“ bis hin zu sehr vereinfachenden oft fast esoterischen Heilungsvorschlägen reichen. Dabei vernimmt man u.a. Geschichten über die wundersame Wirkung weniger Osteopathiesitzungen bis zu recht exotisch anmutenden und wenig abgesicherten invasiven und semiinvasiven Operationsmethoden, die alle die Zielaussage haben: „Wir machen das schon wieder gut – sie legen sich hin und können dann endlich das nervende Kreuz vergessen und Ihr Leben wieder so weiterführen wie vor 15 Jahren!“

Sowohl wir Therapeuten, als auch der Patient gieren nach diesen vereinfachenden und absoluten Lösungen, sind wir es doch gewöhnt, daß man eine Lungenentzündung, einen Beinbruch oder eine Blinddarmoperation einfach therapiert bzw. operiert und das war’s dann!

Doch der Rückenschmerz, so banal und alltäglich er auch klingen mag, hat so manche Tücke parat. So stolpert der Allgemeintherapeut gleich zu Beginn einmal über die große Anzahl von nicht eindeutig zuordenbaren Schmerzzuständen, die sich auch durch die modernste Diagnostik nicht dingfest machen lassen. So sehen wir uns weiters mit einer überwältigenden Mehrheit von Rückenschmerzpatienten konfrontiert, bei denen ihre Akutattacke innerhalb von 6-12 Wochen wie von Geisterhand von selbst wieder verschwindet -  und zwar ziemlich unabhängig, welch heilende Hand sich am Kreuz des Betroffenen zu schaffen machte! Die internationale Rückenspezialistengemeinde sagt ja so treffend: „Der Rückenschmerz ist an sich eine gutartige und selbstlimitierende Erkrankung.“ Die ungemütliche Fußnote jedoch informiert uns darüber, dass dieser lästige Weggefährte die Neigung hat, immer wieder zu kommen und das zwischen dem ca. 30. und 55. Lebensjahr mit zunehmender Häufigkeit (statt zweimal/ Jahr schließlich vier – bis fünfmal/Jahr), zunehmender Episodendauer (statt 2 Wochen Dauer 4 Wochen Dauer) und zunehmender Intensität (anfangs noch recht erträglich, zieht der Schmerz nach Jahren selbst dem Hartgesottensten die Nerven). Das heißt eines der unumstößlichen Fakten ist: Wer einmal zu Rückenschmerzen neigt, der neigt immer dazu. Es handelt sich also um eine anlagebedingte Schwachstelle des Körpers, die je nach Beruf, Sport, Familienleben, und vielen anderen positiven und negativen Faktoren beeinflussbar ist, wobei der Schmerz einmal stillhält und dann wieder unerhofft zum Leben erwacht. Schon Viktor Adler sprach in diesem Zusammenhang mit der „Organminderwertigkeit“ im Bio-psycho-sozialen System. Jeder von uns hat ein oder mehrere Schwachstellen. Mancher bekommt bei Überlastung oder Überforderung einen Hautausschlag, andere leiden an chronischer Verstopfung, immer wiederkehrenden Nasennebenhöhleninfektionen oder unklarem Herzklopfen. Die große Gemeinde der Rückenpatienten hat sich eben – unfreiwillig – dazu entschlossen, ihren Rücken als Ausdrucksorgan für die Härten und Schönheiten des Lebens auszuwählen.

Therapie nach striktem standardisiertem Stufenplan
Es wäre ein ziemlicher Nihilismus und Zynismus, dem Betroffenen zu sagen: „So ist das halt, leben sie damit, schränken Sie sich halt ein!“. In den internationalen Topzentren wurde daher in den letzten 10-20 Jahren eine Strategie entwickelt, die besonders was die mittel- bzw. langfristigen Erfolge anlangt, noch die besten Erfolge verspricht. Und dies erfolgt in einem ziemlich genau festgelegten Stufenplan:

Erstkontakt
Klarstellung des prognostisch vielversprechendsten Therapieansatz: gleichberechtigte Arzt- Patientenbeziehung
Schon beim Erstkontakt muss der Therapeut dem Patienten klar machen, dass es sich im Großteil der Fälle um eine chronische Erkrankung handelt, wo ein gleichberechtigtes Therapeuten-Patientenverhältnis unumgänglich für einen Erfolg ist. Die Beibehaltung des konventionellen hierarchischen Verhältnisses zwischen Arzt und Patient hat sich als wesentlich geringer effektiv herauskristallisiert. Eine ausführliche Aufarbeitung aller bisher durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Schritte, Erarbeitung eventuell noch offener diagnostischer oder passiver therapeutischer Interventionen, bereits vom Beginn weg Mitbeachtung von offensichtlichen psycho-sozialen Erschwernisfaktoren und natürlich der professionelle Ausschluß wirklich schwerwiegender somatischer Ursachen der Schmerzen hat in dieser zumindest einstündigen Sitzung zu erfolgen. Dabei gibt es genaue Algorhythmen, die das Übersehen von Tumor, Fraktur, Entzündung, schwerer neurologischer Symptomatik, Wirbelkanalsenge, Wirbelgleiten usw. zu einem hohen Prozentsatz vermeiden helfen.

Nächster Schritt im Therapiealgorhythmus:
Die effiziente Schmerzausschaltung
Als nächster Schritt ist es notwendig, die Schmerzintensität und Schmerzhäufigkeit drastisch zu reduzieren – mit allen zur Verfügung stehenden Maßnahmen: adäquater und ausreichender Schmerzmedikation nach dem WHO-Schema (oft auch bei langjährigen Patienten sträflich vernachlässigt), begleitende evtl. rückenmarksnahe oder an betroffene Strukturen erfolgende Infiltrationen mit Lokalanästhetikum und Spuren eines Depotkortikoids (dabei reichen fast immer 5-10mg zur Absättigung lokaler Rezeptoren) unter Unterstützung mit komplementären Methoden wie z.B. der Akupunktur (energiestärkende, allgemein schmerzstillende Punkte, Meisterpunkte, Stärkung über korrespondierende Meridiane, evtl. auch Dauernadeln im Ohr), Neuraltherapie (bei eindeutiger Identifikation Unterspritzung von suspekten Narben, Abklärung von chronischen Zahn- Tonsillen-, NNH-Infektionen). Unterstützend geben Sie dem Patienten immer das Gefühl, ihn ernst zu nehmen, geizen Sie nicht mit viel Informationen über das Krankheitsbild und untertreiben Sie eher mit den therapeutischen Erwartungen - denn aus der Verhaltensmedizin wissen wir: jede Aussage, die eintrifft, stärkt die Bindung und Suggestibilität Ihres Patienten an Sie, jede nicht eingetroffene Prognose treibt ihn wieder weg.

Ausführliche Aufklärung über die Notwendigkeit einer gezielten  medikamentösen Intervention:
Medikament als Mittel zum Zweck

Auch wenn Patienten dazu neigen, zu sagen: „Ich will eigentlich keine Medikamente nehmen“ sollten Sie wie aus der Pistole geschossen die Erklärung für ein aggressives Anfangsvorgehen parat haben: Wir wissen seit etlichen Jahren, dass es bereits nach wenigen Wochen permanentem Schmerz zu morphologisch-strukturellen Umbauten im Rückenmarksbereich kommt. Dabei wird definitiv (und auch im Mikroskop sichtbar) dem Schmerz eine „Schmerzfabrik“ gebaut – die zentrale Sensibilisierung. Außerdem bekommt der Schmerz im Gehirn eine größere Repräsentationszone zugeteilt. Dies kann im Extremfall bedeuten, dass die Ursache des Schmerzes schon längst wieder behoben ist, der Patient aber trotzdem an massiven Schmerzen leidet. Die gute Nachricht: dieser Prozess ist reversibel – dafür muss aber der periphere Schmerzeinstrom drastisch reduziert werden. Dies stellt die erste Begründung für eine ausreichende und aggressive analgetische Therapie dar.

Der zweite wichtige Punkt bezieht sich auf das eingelernte Schonverhalten, die Schonbewegungen und das Angstvermeidungsverhalten, das unwillkürlich bei fast 100% der Schmerzpatienten nach länger dauerndem Schmerz das normale Bewegungsprogramm ersetzt. Dies ist maßgeblich für die Aufrechterhaltung der Rückenschmerzen verantwortlich, da durch Fehlbe- und Überlastungen von an und für sich nicht belasteten passiven und aktiven Strukturen des Bewegungsapparates neue Schmerzrezeptoren gereizt werden, die eine weitere Schonung bewirken. Dadurch wird aber die einzige schützende schmerzhemmende Struktur – die Muskulatur- immer weiter abgeschwächt und auch koordinativ stark in Mitleidenschaft gezogen. Dadurch wird das körpereigene „Korsett“ unaufhaltsam immer weiter abgeschwächt, das uns die dreidimensionalen Bewegungen des Alltags, die statischen Anforderungen längeren Sitzens und Stehens sowie auch leichtere sportliche Aktivitäten angst- und vor allem schmerzfrei durchführen lässt.

Adäquate Schmerztherapie ermöglicht uns also auch, schnellstmöglich in einen reaktivierenden, kräftigenden und koordinationsverbessernden Aktivprozess wiedereinzusteigen – und diese Wiederherstellung normaler Kraft, Kraftausdauer, Koordination und damit Bewegungsverhalten ist in Kombination mit einer sensibilisierten Körperwahrnehmungsfähigkeit der derzeit unumstrittene Schlüssel für einen mittel- und langfristigen Erfolg in der Bewältigung von chronischen Rückenschmerzen.

Dieser Stufenplan sollte wenn möglich von erfahrenen und mit den notwendigen personellen und apparativen ausgestatteten Institutionen durchgeführt werden. Dabei spielt vor allem die professionelle Betreuung nach fachärztlicher Abklärung – nicht nur im Sinne eines „Trainers“, sondern vor allem in der Funktion eines „Verhaltenstherapeuten“, der eingelerntes Fehlverhalten löschen und wieder neuprogrammieren hilft, eine immanente Rolle. Als unterstützende moderne Hilfsmittel haben sich international und national spezielle computergestützte Analyse- und Trainingstherapiegeräte in Kombination mit 3-dimensionalem Koordinationstraining (wie z.B. am Spacecurl) und therapeutischem Klettern bewährt, mit deren Hilfe sicher und effektiv der oben beschriebene Kreislauf bei mehr als 90% der chronischen Rückenschmerzpatienten durchbrechen lässt.
Wenn psychosoziale Faktoren, die bei der Erstuntersuchung zu Tage gefördert wurden, sehr prominent sind, hat sich die Kombination von Analgetischen Methoden, intensiven Aktivierungsprogrammen mit Entspannungsmethoden wie Muskelentspannung nach Jacobson, Hypnose oder Biofeedback sehr gut bewährt. In dieser polymodalen Therapiekombination sind auch bei solchen, andernorts oft als „hoffnungslos“ abgestempelten Patienten bei ausreichender Selbstmotivation noch ausgezeichnete Erfolge zu erzielen.

Für die Auswahl der richtigen analgetischen Therapie hat sich als Orientierungshilfe das WHO-Schema bewährt, das standardisiert je nach Schmerzgrad, Schmerzart und Schmerzintensität die entsprechenden Kombinationen von Medikamenten vorschlägt.

Begonnen soll mit der Stufe I werden, wobei man v.a. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, u.a. Coxibe) verwendet. Dazu kommen diverse Adjuvantien (= Hilfsstoffe) wie z.B. bei Magenrisikogruppen ein Magenschutz, bei Neigung zu Erbrechen Metoclopramid bzw. auch Antidepressiva, Antikonvulsiva u.a. kommen hier je nach Diagnose und Schmerzart zum Einsatz. Saure NSAR sollten nicht miteinander kombiniert werden, weil damit nur die Nebenwirkungen verstärkt werden, durch den Ceilingeffekt aber nicht die Wirkung. Erzielt man mit dieser Kombination innerhalb weniger Tage keinen ausreichenden Erfolg – d.h. eine Schmerzlinderung um zumindest 50-60 %, dann sollte man umgehend auf die Stufe II übergehen: Hierbei ist der wichtigste Unterschied der zusätzliche Einsatz von schwachen Opioiden wie Tramadol oder Dihydrocodein. Wenn auch damit eine signifikante Schmerzlinderung ausbleibt, muss man laut WHO-Schema zur Stufe III übergehen, bei der neben den NSARs und Adjuvantien starke Opioide zum Einsatz kommen.

Dr. Bernhard Stengg, Leiter des Instituts paincare, ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation mit Schwerpunkt Schmerztherapie des Bewegungsapparates.

Für weitere Informationen steht das paincare-Team jederzeit zur Verfügung: Mariahilferstrasse 105/1/16, 1060  Wien, Tel 01/5955522, Öffnungszeiten Montag bis Donnerstag 9 bis 20 Uhr, Freitag 9 bis 15 Uhr


Medieninhaber und Verleger: AFCOM - Alexander Fauland Communication
Das Gespräch führte Alexander Fauland
Medmix, Ausgabe 4-5/2004

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