MedMix, November 2005

Der Einsatz von Opioiden beim nichtmalignen Schmerz

War noch vor 10 Jahren der Einsatz von starken Opioiden hauptsächlich dem Tumorschmerz vorbehalten, hat in den letzten Jahren bei den Ärzten und Patienten ein offeneres und weniger stigmatisiertes Herangehen an eine Opiat-Schmerztherapie auch beim nichtmalignen Schmerz Einzug gehalten.

Das Abwenden von einer generellen und unreflektierten Verdammung der Opioide in der Schmerztherapie stellt eine erfreuliche Entwicklung mit großen Auswirkungen auf die Lebensqualität von Schmerzpatienten dar. Das unvermeidliche Ausschlagen des Pendels auf die andere Seite präsentiert sich jedoch immer öfter – ob es Patienten vollgeklebt mit diversen starken Schmerzpflastern sind, Opiate im Einsatz bei Indikationen, wo sie nichts verloren haben bis hin zu jahrelanger hochdosierter Opiatmedikation auch bei Nonrespondern.

Wie so oft in solchen Situationen sind wir da gefragt, innere Einkehr zu halten und aus den Fehlern beider Extreme ein konstruktives und vor allem für den Patienten optimal hilfreiches Vorgehen herauszuarbeiten.

Gehen wir zurück an den Start: Die WHO hat in den Achzigerjahren das Dreistufenschema der Schmerztherapie initiiert, um die machmal verwunderlichen und nach individuellen Vorlieben des Arztes erfolgten Schmerzmittelverordnungen in ein einheitliches und den Schmerzen des Patienten optimal angepasstes Verschreibeverhalten überzuführen. Dabei kommen in der zweiten WHO-Stufe die schwachen, in der dritten WHO-stufe die starken Opioide im Rahmen einer medikamentösen Kombinationstherapie zum Einsatz. Die Verwendung dieser Substanzen auch beim nichtmalignen Schmerz hat zu einer substantiellen Verbesserung in der Versorgung von starken und stärksten Schmerzzuständen geführt. Besonders bei der immens großen Patientengruppe mit Schmerzen im Bewegungsapparat und da vor allem der Wirbelsäule gelingt es durch den zusätzlichen Einsatz von Opioiden, die Anzahl, Dosierung und Dauer einer Einnahme von sauren Antirheumatika zu verringern. Dies kann besonders beim chronischen Schmerzpatienten das hohe Risiko von schweren NSAR-induzierten Organnebenwirkungen hochsignifikant reduzieren.

Welche Bedeutung diesem Faktum zukommt, führen folgende Zahlen eindrucksvoll vor Augen:

  • Mehr als 30 Millionen Menschen weltweit nehmen täglich nichtsteroidale Antirheumatika zu sich
  • In den westlichen Industrienationen sind das ca. 10% der allgemeinen und 25% der älteren Bevölkerung
  • Studien haben gezeigt, dass 15-19% der Patienten durch die Einnahme u.a. von Naproxen bereits nach einer Woche ein endoskopisch nachgewiesenes gastruduodenales Ulcus entwickeln
  • Allein in den USA sterben jährlich ca. 16.500 Patienten aufgrund schwerwiegender gastrointestinaler Ereignisse durch die Einnahme von NSARs.


Dabei sind die ebenso in der Langzeitanwendung auftretenden folgenschweren renalen oder hepatischen Nebenwirkungen noch gar nicht berücksichtigt.Dies soll kein Appell gegen den indikationsbezogenen und den pharmakokinetisch und –dynamisch wohlüberlegten Einsatz dieser Medikamentengruppe sein. Wohl aber ist es ein gewichtiges Argument gegen die allzulockere und verharmlosende Verschreibung von NSARs als alleinige Dauerschmerztherapie ohne einen dahinterliegenden Gesamttherapieplan. Welche Indikationen bieten sich nun außer dem Tumorschmerz für die Gabe von schwachen oder starken Opioiden an und in welchen Krankheits- oder Leidensphasen sollen sie unverzichtbarer Bestandteil einer polymodalen Schmerztherapie sein? Wo haben sie studienmäßig keine Wirksamkeit gezeigt? Die perioperative Opiattherapie soll hier bewusst ausgeklammert werden, da diese in der ambulanten und niedergelassenen Versorgung von Schmerzpatienten nicht vorkommt. Exemplarisch möchte ich den Einsatz von Opioiden v.a. beim chronischen Bewegungsapparatschmerz besprechen und anschließend auf die Anwendung bei Osteoporose und neuropathischem Schmerz etwas näher eingehen. Der Kopfschmerz welcher Ätiologie auch immer stellt keine Indikation für die Anwendung von Opioiden dar.

Der Opioideneinsatz beim Bewegungsapparatschmerz
Dieser steht als Indikation für die medikamentöse Versorgung mit Opioiden bei Schmerzen nichttumoröser Genese an vorderster Stelle. Besonders der starke Wirbelsäulenschmerz stellt dabei die Hauptgruppe. Vor einer Therapieentscheidung ist eine ausführliche biopsychosoziale Anamneseerhebung und eine fundierte orthopädisch-neurologische Untersuchung unumgänglich. Der bandscheibenbedingte Nervenwurzelschmerz ist hier die wichtigste Differentialdiagnose zu den stark dominierenden schmerzhaften Funktionsstörungen. Präsentiert sich der Patient im akuten Stadium mit starken bis stärksten Schmerzen (VAS >6-7), hat sofort eine ausreichende medikamentöse Versorgung zu erfolgen. Gerade das Vorhandensein von Dauer-, Nacht- bzw. Ruheschmerz spricht für den Einstieg gleich auf der WHO-II-Stufe. Die Patienten haben zumeist schon frustrane Selbstmedikationsversuche mit herkömmlichen NSARs hinter sich. Die Kombinationsanalgetikagabe hat im Akutstadium die Rolle einer systemischen Basistherapie, die die notwendigen Begleittherapien wie gezielte Infiltrationen, Manuelle Medizin, Akupunktur o.ä. schneller und effektiver wirken lässt.

Es empfiehlt sich ein schnellanflutendes und stark antiinflammatorisch wirkendes NSAR gegebenenfalls mit Magenschutz kombiniert mit einem Myotonolytikum und Tramadol. Der Einstieg sollte mit 2x100mg eines Retardtramadols kombiniert mit bis zu maximal 4x100mg/Tag Tramadol in Tropfenform bei einem Durchbruchsschmerz >VAS5-6 erfolgen. Um eine allfällige durch Tramadol induzierte Übelkeit sofort kontrollieren zu können, sollte man Metoclopramidtropfen als Adjuvans zur Einnahme ca. 15min vor Tramadoleinnahme empfehlen. Bis zum zweiten Kontakt füllt der Patient ein Schmerztagebuch aus, um das Einnahmeverhalten und den Schmerzverlauf transparenter zu machen. In dieser Zeit kann der Patient auch eventuell notwendige weiterführende Untersuchungen absolvieren, sodaß dem Behandler beim Zweitbesuch des Patienten eine fundierte Aussage über die „Malignität“ des Schmerzes durch das Ansprechen auf die Medikation und die erhaltene Zusatzinformation aus der angeordneten Diagnostik vorliegt. Beim akuten Rückenschmerz ist der Einsatz eines starken Opiats nur selten, und wenn dann passager notwendig, weil die Medikation nur eine Teilrolle in einem konservativen Gesamttherapieplan darstellt, der in den meisten Fällen zielstrebig auf die Beseitigung der Schmerzursache hinarbeiten soll.
 
Im Bereich des chronischen Rückenschmerzes haben die starken Opioide schon einen wesentlich größeren Stellenwert. Die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt für einen Einsatz beantwortet sich durch das unzureichende Ansprechen auf Analgetika der zweiten WHO-Stufe sowie durch das Vorliegen einer nicht kausal zu behebenden Pathologie wie z.B eines ausgeprägten chronischen Postdiskotomiesyndroms oder einer ausgeprägten Skoliose mit schweren Strukturpathologien im Bereich der Konkavität. Auch in Hinblick auf die bei starkem Schmerz unmögliche Eingliederung in gezielte Aktivprogramme zur muskulären Rekonditionierung ist der frühzeitige Opiateinsatz sinnvoll. Dabei ist ein zu zögerliches Vorgehen im Sinne des Patienten entbehrlich, da die äußerst geringe Organtoxizität sowie die seltene Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit unter Berücksichtigung von Risikogruppen in keinem Verhältnis zu der meist ausgezeichneten Wirksamkeit steht. Zu Beginn einer Therapie mit starken Opiaten sollte ein orales Präparat stehen, um flexibler bei der Dosisfindung zu sein. Als hauptlimitierende unerwünschte Wirkungen gelten Übelkeit und Erbrechen, starke zentrale Nebenwirkungen bzw. die Obstipation. Der Obstipation sollte schon vom Start weg durch die gleichzeitige Gabe eines Laxans keine Chance gegeben werden. Zum Einstieg empfiehlt sich nach wie vor das meist gut verträgliche und wirksame Morphinsulfat. Nicht zuletzt die deutlich geringeren Präparatkosten im Vergleich zu anderen Opiaten sind dafür ein starkes Argument. Der Einstieg erfolgt mit 10-30mg zweimal täglich der retardierten Form (je nach Dosis einer eventueller Vortherapie mit Tramadol) sowie einer schnell verfügbaren Form als Rescue medication. Geben Sie dem Patienten immer genau vor, was er wann zusätzlich an Medikamenten nehmen kann, weil das Vertrauen in Ihre Kompetenz schafft und massive Durchbruchsschmerzen im Keim erstickt. Sollten fehlende oder unzureichende Wirkung bzw. nichtbeherrschbare Nebenwirkungen zum Abbruch zwingen, ist der Umstieg auf andere Opiate wie z.B. Hydromorphon, Oxycodon oder Buprenorphin sinnvoll, da die Reaktion auf die diversen Opiatpräparate individuell sehr verschieden sein kann. Bei der Gabe von Buprenorphin sollte bei längerer Anwendung der mögliche Ceilingeffekt sowie die bei Überdosierung schlechte Antagonisierbarkeit durch Naloxon im Auge behalten werden. Wenn die Basiseinstellung erfolgreich war, ist auch der Umstieg auf ein transdermales System eine spektrumerweiternde Option, die besonders bei multimorbiden Patienten mit einer oralen Polymedikation überlegenswert ist. Die Patientenakzeptanz ist bei dieser Applikationsform auch deutlich höher.
 
In diesem Fall ist jedoch bis zum ausreichenden Plasmaspiegel überlappend oral in abnehmender Dosis weiterzutherapieren, um den Patienten nicht ungewollt in einen körperlichen Entzug zu bringen. Die körperliche Abhängigkeit ist an sich nie ein Problem, da die Beendigung der Opiatgabe je nach vorliegender Dosierung langsam über 1-3 Wochen erfolgen sollte. Ausnahmen sind immer wieder Patienten, die plötzlich finden, die Medikamente nicht mehr zu benötigen und diese von einem Tag auf den anderen absetzen. Die dann auftretenden Entzugssymptome umfassen u.a. eine Hyperagitiertheit, Unruhegefühle, Schlafstörungen, Zittern, Diarrhoe. Prinzipiell sollte bei jedem Patienten auch nach jahrelanger Opiatgabe ein Absetzen der Medikation bzw. der Versuch einer anders gearteten Therapie nie aus den Augen verloren werden. Besonders solche Patienten sollten regelmäßig darüber befragt werden, ob der Therapieeffekt noch anhält, sie die Dosis eventuell selbständig gesteigert haben bzw. wie ausgeprägt die Toleranzentwicklung ausfällt. Bei Notwendigkeit ist eine Änderung des Therapieplanes inklusive Opiatwechsel zu überlegen.

Opiate bei der Osteoporose
Auch bei der Osteoporose habe die Opioide eine große Bedeutung, vor allem in der Akutphase nach dem Einbruch eines Wirbelkörpers, aber auch in der chronischen Phase z.B. bei älteren Frauen mit multiplen Wirbelkörpereinbrüchen, die aufgrund von Kontraindikationen nicht mehr mittels einer Vertebroplastie kausal versorgt werden können und trotz Miederversorgung unter stärksten Schmerzen leiden. Auch hier ist ein systematisches Vorgehen zur optimalen Analgetikaversorgung angezeigt, das dem oben Beschriebenen analog ist.

Opiate und psychische Abhängigkeit
Diese Komplikationsmöglichkeit beim Einsatz fast nur beim nichtmaligen Schmerz war und ist für die überdimensionale Stigmatisierung der dem „Suchtmittel“-gesetz unterliegenden starken Opioide verantwortlich. Man kann heute auf der Basis zahlreicher Studien mit gutem Gewissen auf das ausgezeichnete Wirkungs-Nebenwirkungsverhältnis auch in bezug auf die Abhängigkeitsentwicklung verweisen. Endlich scheint es soweit, dass die stark von Angst und falschen Vorurteilen geprägte Verschreibehemmung der Mediziner bei starken und stärksten nichtmalignen Schmerzen einer großzügigeren Indikationsstellung von Opiaten gewichen ist. Dies kann vielen schmerzgequälten Patienten v.a. der oben beschriebenen Krankheitsbilder zugute kommen. Besonders die heimischen Ärzte haben diesbezüglich gute Arbeit geleistet, steht Österreich doch an der Europaspitze bei der Verschreibung von starken Opiaten. Doch Stimmen werden berechtigterweise immer lauter, die vor einem Umschlagen des Pendels warnen. Was vor wenigen Jahren die allzu große Zurückhaltung bei sinnvoller Opiatverordnung war, scheint heute schon häufig zu einer unkritischen, vorschnellen und oft nicht dem WHO-Stufenschema folgenden Opiatgabe geworden zu sein. Neue Zahlen sprechen bei Langzeitopiatgabe bei chronischen nichtmalignen Schmerzpatienten von einer psychischen Abhängigkeitsentwicklung von annähernd 20% der Betroffenen mit allen ihren Charakteristika. Als einer der Gründe dafür konnte das häufige Übersehen von psychosozialen Komorbiditäten (ausgeprägte Somatisierungstendenz, Abhängigkeit in der Anamnese, hoher psychischer Dauerspannungslevel) herausgefiltert werden. Ein zweiter wichtiger Faktor ist diesbezüglich das Weiterverschreiben von Opiaten auch bei Nonrespondern.
 
Schlussfolgerung
Die Konsequenz daraus darf nicht wieder der Rückfall in eine Opiatverteufelung sein. Diese Zahlen zeigen jedoch auch, dass die Opiate bei aller Wirksamkeit zu einer Medikamentengruppe gehören, die einer besonders verantwortungsbewussten Handhabung bedürfen. Wenn wir Mediziner bei der Indikationsstellung einer Opiatgabe aber genau die Anamnese erheben – auch hinsichtlich der psychosozialen Situation des Patienten – und auch bei längerer Verschreibdauer am Patienten dranbleiben, zählen die Opioide zu einem unverzichtbaren Bestandteil jeder professionellen polymodalen Schmerztherapie auch beim nichtmalignen Schmerz.


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