MedMix, April 2005

Der akute Rückenschmerz

Welche Diagnostik einzusetzen ist, welche sinnvolle Therapie einzuleiten ist, um einer Chronifizierung vorzubeugen, ab wann ein Patient an spezialisierte Kollegen oder Institutionen weiterverwiesen werden sollte.

Das Thema Schmerz – besonders der Rückenschmerz – hat in den letzen Jahren einen zunehmenden Stellenwert in der medizinischen, aber auch der populärwissenschaftlichen Berichterstattung erlangt.

Dies hat erfreulicherweise zu einem bewussterem Hinwenden der Ärzteschaft zu diesem bis dahin stiefmütterlich behandelten, wegen  der Häufigkeit des Auftretens jedoch außerordentlich praxisrelevanten Thema geführt.

Nichtsdestotrotz ist ein Graubereich geblieben, der den niedergelassenen Arzt immer wieder mit den Fragen konfrontiert: Welche Diagnostik setze ich wann ein, um weder am laufenden Band diagnostisch irrelevante bildgebende Befunde zu produzieren, noch entscheidende Pathologien zu übersehen?

Mit welchen Mitteln und Methoden kann und soll ich eine sinnvolle Therapie einleiten, um einer Chronifizierung vorzubeugen? Und zuguterletzt: Ab wann sollte ich den Patienten an spezialisierte Kollegen  oder Institutionen weiterverweisen?

Fallgruben im Umgang mit Rückenschmerzpatienten
Dafür ist es zuerst einmal hilfreich, sich  die wichtigsten Fallgruben im Umgang mit Rückenschmerzpatienten vor Augen zu führen, die da wären:
 
Das Wissen um die außerordentlich hohe Spontanremissionsrate von akuten Rückenschmerzen unabhängig davon, ob und welche Therapie eingesetzt wurde. 60% der akuten Rückenpatienten kehren nach einer Woche wieder in den Arbeitsprozeß  zurück- nach insgesamt 12 Wochen sind 90-95% der Patienten wieder schmerzfrei bzw. funktionell annähernd wiederhergestellt. Das Problem stellt demnach nicht die Akutattacke, sondern vielmehr die ausgeprägte Rezidivneigung dar. Die Senkung der Häufigkeit, Dauer und Intensität von Rezidiven ist das Hauptziel jeder weiterführenden Aktivtherapie.
 
Mehr als ¾ der akuten Rückenschmerzattacken lassen sich auch vom Spezialisten nicht eindeutig einer Ursache und in weiterer Folge einer Struktur zuordnen- d.h. die Suche nach der klaren linearen Ursache-Wirkungsbeziehung ist in den meisten Fällen von vornherein zum Scheitern verurteilt. Nach Ausschluß von "bösen"- Ursachen greifen moderne Therapiekonzepte polymodal an. Dabei steht die Wiederherstellung der physiologischen Funktion im Vordergrund.
 
Unsere bereits im Medizinstudium konditionierte teilweise unkritische Befundgläubigkeit lässt uns im Wirbelsäulenbereich über die äußerst schlechte Korrelation zwischen Beschwerden und bildgebender Diagnostik wie Nativröntgen oder MRI stolpern.
Mit dem Wissen um diese Fakten ersparen wir uns in vielen Fällen bereits beim Erstkontakt eine diagnostische und therapeutische Sackgasse. Diverse internationale“ Task forces“ haben in den letzten Jahren sehr gute und praktikable Algorithmen zum Schritt-für-Schritt-Vorgehen bei akuten Rückenschmerzen erarbeitet. Wenn sich ein Patient mit einer akuten Rückenschmerzattacke präsentiert, steht an oberster Stelle die Diagnosefindung, die sich beim Rückenschmerz zum großen Teil auf eine gründliche Anamnese und den körperlichen Status stützt.

Dabei ist beim Erstkontakt die Diagnose: „unspezifischer, einfacher Rückenschmerz“ eine Ausschlussdiagnose. Dies ermöglicht ein zügiges therapeutisches Vorgehen. Bei den bedrohlichen Ursachen  handelt es sich um Fraktur, Tumor, Entzündung, gröberes neurologisches Defizit, Wirbelgleiten bzw. projizierten Schmerzen.
Die wichtigsten anamnestischen Angaben beziehen sich u.a. auf unstillbaren Nacht- oder Dauerschmerz, Allgemeinsymptome wie ungewollten deutlichen Gewichtsverlust, Fieber bzw. Stürze, die bei Osteoporose in der Anamnese auch Bagatellstürze sein können.

Radiculäre Läsion
Die im Praxisalltag sicher häufigste „schlimme“ Differentialdiagnose zum pseudoradiculären, unkomplizierten Rückenschmerz ist die radikuläre Läsion - sprich: der symptomatische Bandscheibenvorfall - dar.

Um eine eventuelle Nervenwurzelkompression ausschließen zu können, sollten gezielte Fragen nach der Schmerzausstrahlung erfolgen, die bei einer radiculären Läsion eindeutig einem der Dermatome entsprechen müssen.

Dabei gibt es einen direkten Zusammenhang mit dem Ausmaß der Wurzel-kompression mit der Weite der Ausstrahlung nach distal. Eine Schmerzverstärkung durch Husten oder Pressen auf der Toilette findet sich dabei ebenfalls häufig. Die Patienten schildern außerdem oft ein relativ buntes Schmerzbild, das sehr positionsabhängig imponiert.

Vorrangiges Therapieziel ist eine raschest mögliche, ausreichende Schmerzreduktion auf max.10-20%
Rückenlage in Stufenlagerung ist zumeist am angenehmsten, sitzen oder längeres Beibehalten einer Position am schmerzhaftesten. Auch stärkster Schmerz stellt dabei nie eine akute Operationsindikation dar, sondern erst dann, wenn nach 6-12 Wochen keine suffiziente Schmerzlinderung trotz adäquater Therapie erzielbar ist.

Akut, d.h. innerhalb von ca. 12 Stunden, operationswürdig ist das Auftreten einer progredienten Muskelschwäche der Kennmuskulatur bzw. eine Harnentleerungsstörung. Wenn nach der Erstuntersuchung mit gründlicher Anamnese und Untersuchung der Verdacht auf einen symptomatischen Bandscheibenvorfall besteht, ist es wichtig, den Patienten darüber zu informieren, bei welchen auch selbst feststellbaren klinischen Zeichen ein unverzüglicher Besuch einer neurochirurgischen Ambulanz notwendig ist.

Den häufigsten Läsionen L4/5 und L5/S1 entsprechend empfehlen Sie dem Patienten entweder den Fersen- oder Zehengang zur Feststellung einer klinisch auffallenden meist einseitigen motorischen Schwäche.
Liegt tatsächlich ein akutes lumbales Wurzelsyndrom aufgrund eines Bandscheibenvorfalles vor, präsentieren sich viele Patienten bereits beim Hineinkommen in die Ordination in einer unverwechselbaren Körperhaltung.
Zur Schmerzvermeidung sind die Patienten im Rumpf flektiert, zumeist zur Gegenseite geneigt und halten das betroffene Bein und Hüfte und Knie abgewinkelt; um Zug von der Nervenwurzel wegzunehmen.

Im Rahmen der neurologischen Untersuchung sollte das Hauptaugenmerk auf Seitenunterschiede bezüglich Kraft, Reflexen und Spitz - Stupfdiskrimination sowie auf positive Nervendehnzeichen gerichtet werden.

Der vielgerühmte „positive Lasegue“ schmerzt beim Hochheben des betroffenen Beines nicht im Rücken, sondern als einschießender Schmerz im Bein im Verlauf  des betroffenen Dermatoms. Außerdem ist der klassische Lasegue fast nie bei 60°, sondern im Großteil der Akutfälle bei 20-40° positiv.

Spezifischer Rückenschmerz
Wenn bei der Erstuntersuchung ein oder mehrere Warnsymptome auf einen spezifischen Rückenschmerz hindeuten, ist unverzüglich die entsprechende bildgebende Diagnostik durchzuführen:

Dazu gehört das Nativröntgen in zwei Ebenen. Bei Verdacht auf knöcherne Läsionen ( z.b. V.a . knöcherne Vertebrostenose, Trauma in der Anamnese, ...) ist eine Computertomographie anzustreben, bei erwünschter Strukturanalyse von Weichteilgewebe ( Bandscheibe, Wurzeln,...) ist eine Magnetresonanztomographie das diagnostische Mittel der Wahl.
Wenn die Erstuntersuchung jedoch nicht den Verdacht einer schwerwiegenden Schmerzursache nahe legt, ist vorerst keine weiterführende Diagnostik notwendig - gerade auch deshalb, weil es uns in vielen Fällen keine Antwort bietet, sondern eher in falsche Denkbahnen lockt.

Diese Regel gilt für die  ersten 3-4 Wochen  nach Therapiebeginn.
Wenn es in diesem Zeitraum zu keiner Besserung gekommen oder wenn zu irgendeinem Zeitpunkt im Therapieverlauf sogar eine Verschlechterung eingetreten ist, ist zügig eine weiterführende Abklärung mittels Bildgebung vorzunehmen.

Warum rasch therapieren
Vom therapeutischen Standpunkt aus besteht das vorrangige Therapieziel aus einer raschest möglichen und ausreichenden Schmerzreduktion auf maximal 10-20% des Ausgangsschmerzes. Die Therapie soll so bald wie möglich einsetzen, durchaus auch überlappend mit der weiterführenden Diagnostik. Das Erfolgsgeheimnis ist das strukturierte Herangehen an die Fragestellung: „akuter Rückenschmerz“- basierend auf den anamnestischen  und Untersuchungsfakten wird die wahrscheinlichste Arbeitshypothese hergenommen und dieser entsprechend eine synergistisch wirkende und polymodale Therapiekombination eingeleitet.

Warum ist es angesagt, den Rückenschmerz in kürzestmöglicher Zeit unter Kontrolle zu bringen?
Bereits nach wenigen Wochen eines starken Schmerzes hat die Neuroplastizität im Rückenmark zu einer morphologischen Veränderung v.a. am Hinterhorn geführt. Dies hat in Kombination mit einer vergrößerten kortikalen Repräsentationszone für die Schmerzwahrnehmung u.a. eine Senkung der Schmerzschwelle im Zentralnervensystem zur Folge. Diese Umbauvorgänge sind zum Glück reversibel.

Vorraussetzung für die Umkehr dieser zentralen Vorgänge ist jedoch ein totaler bzw. subtotaler Stop des afferenten Schmerzeinstroms in Richtung Rückenmark.

Dieses Faktotum lässt sich sehr erfolgreich für die Argumentation einer ausreichenden Schmerzmedikation gegen über dem prinzipiellen medikamentenfeindlichen Patienten verwenden - Analgetika nicht rein zur Symptomkontrolle, sondern als Mittel zum Zweck! Das zweite gewichtige Argument für eine frühzeitige und ausreichende analgetische Therapie ist die zunehmende Muskelabschwächung im gesamten wirbelsäulenstabilisierenden System durch schmerzbedingte Schonhaltungen und – bewegungen. Der Patient sollte durch eine ausreichende Analgesie in die Lage versetzt werden, erst gar nicht in ein fixiertes Schonverhalten bzw. eine Aktivitätsreduktion hineinzukommen.

Wie nähert man sich nun vom therapeutischen Standpunkt aus dem akuten Rückenschmerz? An erster Stelle steht die Information über das Krankheitsbild und damit die Entängstigung des Patienten. Dies zeigt besonders auf den affektiven Schmerzanteil sofort positive Auswirkungen. Dazu gehört ganz besonders der Hinweis auf eine Beibehaltung der Alltagsaktivitäten und Vermeidung  von Bettruhe, um die nachfolgende Rehabilitationszeit kurz zu halten.
Bei ausgeprägten Schmerzen: Sofort Schnellverfügbare, gut antiinflammatorische NSAR kombinieren.

Erfolgreiche Schmerztherapie: Welche Maßnahmen wann einsetzen
Den Eckpfeiler für eine erfolgreiche Schmerztherapie stellt die Verschreibung ausreichend hoch dosierter peroraler Analgetika nach dem WHO- Schema dar. Gerade bei ausgeprägten Schmerzen macht es Sinn, gleich mit der zweiten WHO- Stufe zu beginnen. Das wäre z.b. eine Kombination schnellverfügbarer, gut antiinflammatorischer NSAR wie z.B. Diclofenac bis zu 200mg/ Tag, Dexibuprofen bis zu 1200mg/ Tag oder Mefenaminsäure bis zu 1500mg/ Tag. Bei Magen-Darm Risikofaktoren  ist die Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer oder Misoprostol obligat.

Zusätzlich empfiehlt sich ein Myotonolytikum über einen Zeitraum von maximal 2 Wochen abends eingenommen. Dabei stellt sich die je Präparat mehr oder weniger ausgeprägte Sedierung besonders bei vorhandenem Nachtschmerz als hilfreich heraus. Als schwaches Opioid steht uns Tramadol 100mg ret in einer morgendlichen und abendlichen Gabe sowie als „rescue medication“ bis zu 3x 40 Trpf Tramadol pro Tag zur Verfügung. Beim Auftreten von Übelkeit im Rahmen der Tramadolgabe macht es Sinn, mit der zusätzlichen Gabe von Metoclopramin diese Nebenwirkung zu entschärfen.

In den ersten 1-2 Wochen unterstützt das tägliche Ausfüllen eines Schmerztagebuches die Verbesserung der Körperwahrnehmung und gibt dem Therapeuten Auskunft über evtl. Nebenwirkungen bzw. das Ausmaß der „rescue medication“. Zusätzlich kann man damit in der Anfangsphase einen stärkeren Rapport zum Patienten aufbauen und aufgrund einer wesentlich besseren Einnahme-Compliance auch die Wirksamkeit optimieren. Als Lokaltherapie ist die Anwendung eines durchblutungsfördernden und muskelentspannenden Capsaicin-Pflaster mit einer 12- stündigen Wirkdauer auf jeden Fall einen Versuch wert.

Wird der Patient bei der Erstuntersuchung mit so starken Schmerzen vorstellig, dass eine sofortige ärztliche Intervention unumgänglich ist, bietet sich die parenterale Verabreichung einer „Mischinfusion“ von einen löslichen NSAR, Multi-Vitamin-B-Komplex und evtl.100mg Tramadol an.

Als Alternative bzw. einer Ergänzung zur Infusionstherapie ist die lokale Infiltrationstherapie bei entsprechender Zielgenauigkeit eine sehr wirkungsvolle Option beim akuten Rückenschmerz.

Es bietet sich dafür eine Kombination eines Lokalanästhetikums mit einem niedrigdosierten Korticoids an. Es ist nicht notwendig, eine höhere Korticoidmenge als 10-20mg pro therapierter Struktur zu verwenden.

Wenn man bereits mit der Erstbehandlung eine Beschwerdebesserung von > 40% erzielt hat, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass man mit 2 bis 3 zusätzlichen Infiltration in Abstand von 4-6 Tagen eine Stabilisierung des Schmerzzustandes erreichen kann.

Die Vorrausetzung für einen guten Erfolg ist dann gegeben, wenn der Therapeut die Technik einer gezielten Muskeltriggerpunkt-, Gelenks-, Bänder-, Wurzelblockade sicher beherrscht und der Therapie eine fundierte Strukturanalyse vorausgegangen ist. Das ungezielte Einbringen von Lokalanästhetikum in die vermutete Schmerzregion ist selten von Erfolg gekrönt und senkt dadurch eher das vertrauen in den behandelten Arzt.

Physikalische Therapien
Im Akutstadium (ersten 2-3 Wochen) gibt es ausreichend Evidenz, dass eine  heilgymnastische Behandlung die Schmerzen eher verschlechtern kann als sie zu lindern. In der akuten Schmerzphase sollten alle angewendeten Therapien eine Reitreduktion zur Folge haben. Daher kann eine physiotherapeutische Behandlung ebenso wie eine Tiefenmassage im Lumbalbereich durch eine Reizzufuhr zu einer Exazerbation führen. Von den klassischen physikalischen Therapien sind zu Beginn der Therapie ebenfalls reizreduzierende Verfahren zu bevorzugen. Ein Therapiebeispiel bei der akuten Lumbalgie wäre die Kombination einer Salicyl-Iontophorese mit einer Ultraschalltherapie von positiven Triggerpunkten sowie einer Fußreflexzonenmassage oder einer Akupunktmassage an Fersenpunkt.

Die langjährige Erfahrung zeigt, dass man die ausgeprägeste und schnellste Wirkung mit einem polymodalen Therapieapproach erzielen kann. Je nach Ausbildungsstand des Therapeuten bzw. der schmerzauslösenden Ursache zeigt sich eine Kombination von medikamentöser Basistherapie mit der Akupunktur von Fersenpunkten, lokalen gezielten Infiltration der hauptbetroffenen Struktur eventuell unterstützt durch Techniken aus der Manuellen Medizin am effektivsten.

Wenn nach 3-4 Therapien in  einem Zeitraum von 2-3 Wochen keine deutliche  Verbesserung erzielt werden kann oder sogar eine Verschlechterung eingetreten ist, sollte man sich Gedanken über eine Weiterempfehlung an einen vorerst konservativen Wirbelsäulen-Spezialisten machen.

Der Patient dankt die zeitgerechte Zuweisung zu einem kompetenten Therapeuten fast immer. Denn er schätzt seinen hauptbetreuenden Arzt dann als verantwortungsbewussten und professionellen Spielleiter in einem medizinischen Netzwerk.

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