Ärzte Woche, Juni 2001

"Spontanremission und Placeboeffekt"

Die meisten akuten Rückenschmerzen vergehen von selbst
Die meisten akuten Rückenschmerzattacken vergehen binnen vier bis sechs Wochen von selbst, wie internationale Studien zeigen. Natürlich können und sollen Sie die Leidensphase Ihrer Patienten durch eine adäquate Intervention auf ein bis zwei Wochen verkürzen. Unnötig ist jedoch – nach Ausschluss bedrohlicher Krankheitsbilder – ein übertriebener therapeutischer und diagnostischer Aufwand. Schmerzspezialist Dr. Bernhard Stengg, Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation, zeigt im Interview mit der ÄRZTE WOCHE auf, wie das richtige Augenmaß zu finden ist.

Wie weit ist Rückenschmerz in der Bevölkerung verbreitet?

Dr. Stengg: Vier von fünf Personen erleiden mindestens einmal im Leben eine akute Rückenschmerzattacke. Die Punktprävalenz, also der Anteil in der Bevölkerung, der jetzt in diesem Moment Rückenschmerzen hat, liegt bei ungefähr 40 Prozent.

Wie sollen diese unzähligen Patienten behandelt werden?

Dr. Stengg: Kurioserweise sind über 90 Prozent der Patienten mit einer akuten Rückenschmerzattacke nach vier bis sechs Wochen wieder normal einsatzfähig, und zwar unabhängig von der Art der Behandlung. Das heißt, ob Sie dem Patienten die heilige Hand auflegen, ihn einfach wieder nach Hause schicken oder eine Spritze geben, ist egal. Wohlgemerkt, das bezieht sich nicht auf die adäquate gut durchgeführte Akuttherapie, durch die der Patient meist bereits nach ein bis zwei Wochen wieder weitgehend schmerzfrei ist. Wenn ich gut interveniere, mit Akupunktur, Infiltration oder Medikamenteneinstellung, und der Patient braucht nur zweimal zu mir zu kommen, dann kann ich behaupten: Mit großer Wahrscheinlichkeit habe ich etwas zu seiner Gesundheit beigetragen. Wenn der Patient allerdings fünf Wochen zu mir kommen muss, dann sollte ich meinen Anteil am Therapieerfolg selbstkritisch bewerten. Einer der weltweit besten Rückenspezialisten, Prof. Waddell aus Glasgow, hat gesagt: „Ich kenne keine bessere Rückenschmerztherapie als die Kombination aus Spontanremission und Placeboeffekt.“

Was bedeutet das für die Praxis?

Dr. Stengg: Viele Ärzte intervenieren bei einer akuten Rückenschmerzattacke zu früh und zu aufwändig und unter-ziehen den Patienten oft zu früh einer weiterführenden Diagnostik wie etwa einer Kernspintomographie. 85 Prozent der Rückenschmerzen sind unspezifisch – das heißt, der beste Arzt der Welt findet keine Ursache. Außerdem besteht eine geringe Korrelation von bildgebenden Verfahren mit klinischen Beschwerden. Mancher Patient hat ein Röntgen wie ein Neugeborenes und trotzdem Schmerzen. Bei der Kernspintomographie ist es fast noch krasser. Jensen hat 1995 eine sehr gute Studie durchgeführt, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Er hat die Wirbelsäule Rückengesunder, die noch nie Rückenschmerzen hatten, mittels Kernspintomographie untersucht. Das Ergebnis: 60 bis 70 Prozent aller Rückengesunden haben eine Protrusion oder sogar einen Prolaps! Man findet zwar bei ungefähr 85 Prozent der Leute mit Wirbelsäulenbeschwerden bei der klinischen Untersuchung Auffälligkeiten wie zum Beispiel eine artikuläre Funktionsstörung, einen reaktiven Hartspann, positive Muskeltriggerpunkte, einen leichten Beckenschiefstand. Ob das aber Ursache der Schmerzen ist oder die Auswirkung, ist sehr schwer zu beurteilen.

Was ist die Konsequenz aus diesen Erkenntnissen?

Dr. Stengg: Der Großteil der Mediziner agiert immer noch nach einem philosophischen Denkmodell aus dem 18. Jahrhundert, dem Kartesianischen Modell von Descartes mit seinem linearen Kausalitätsattributionen: Schmerz muss als Ursache eine Verletzung haben. Heute wäre hingegen das biopsychosoziale Denkmodell zeitgemäß, das von Beginn an die Gesamtheit des Menschen berücksichtigt. die Empfehlungen vieler internationaler Schmerzgesellschaften lauten: Wenn 85 Prozent der Rückenschmerzen unspezifisch sind, dann wollen wir doch den umgekehrten Weg gehen. Wir schließen die so genannten Redflags aus: Tumor, Fraktur, Infektion, progredientes neurologisches Defizit, wie Kaudasyndrom oder viscerale Projektion. Das gelingt durch Anamnese und klinische Untersuchung binnen 15 bis 20 Minuten mit 90 Prozent Treffsicherheit. Dann sollte man die ersten vier Wochen unter Berücksichtigung der hohen Spontanremissionsrate therapieren und erst bei ausbleibender Linderung diffenzialdiagnostisch je nach Fragestellung ein Röntgen, ein Labor oder ein anderes weiterführendes Diagnostikinstrument anordnen.

Welche Therapien bieten Sie chronischen Rückenschmerzpatienten an?

Dr. Stengg: Laut internationalen Studien bringen Aktivkonzepte die besten Therapieerfolge beim chronischen Rückenschmerz: Die Basis ist die individuell angepasste medikamentöse Einstellung nach dem WHO–Schema. Die Kombination vonn intensiver Aufklärung, einer realistischen Zielvorgabe, gezieltem Muskelaufbau, Muskelentspannungsübungen und Verhaltensmodifikation zeigen bei dieser Patientengruppe den größten Erfolg.
Nach drei bis sechs Monaten haben an die 85 Prozent der Patienten mit einem solchen Programm entweder keine oder zumindest um 50 Prozent reduzierte Beschwerden. Für besonders hartnäckige Fälle empfiehlt sich eine verhaltenstherapeutische Schmerzbewältigungsgruppe. Insgesamt kann natürlich ein interdisziplinäres Schmerzteam wesentlich effizienter arbeiten, ein Kollege allein ist bei chronischen Leiden häufig von der Komplexität der Problematik überfordert.

Spacecurl und Klettern

Schmerzzentrum mit therapeutischem "Fitness-Center"
Dr. Bernhard Stengg, FA für Physikalische Medizin und Rehabilitation, hat vor einigen Monaten in Wien das erste extramurale österreichische Zentrum für interdisziplinäre Schmerzforschung und medizinisches Wirbelsäulentraining eröffnet. Im Zentrum arbeiten – neben ihrer Spitalstätigkeit – 13 Experten aus den Fächern Physikalische Medizin, Unfallchirurgie, Neurologie, Orthopädie, Psychiatrie, Anästhesie, Neurochirurgie, Physiotherapie und Heilmassage auf Privathonorarbasis. Die Patienten werden bereits im Rahmen der Erstanamnese oder nötigenfalls im Verlauf der Behandlung dem kompetentesten Experten zugewiesen. Der behandelnde Arzt kann die Meinung seiner Kollegen per Intranet einholen oder eine Fallbesprechung mit den jeweiligen Spezialisten im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzkonferenz in Anwesenheit des Patienten durchführen.
Ein besonderer Schwerpunkt des Schmerzzentrums ist das medizinische apparative Wirbelsäulentraining. Dafür ist ein spezielles trainingstherapeutisches Zentrum eingerichtet, von dessen Ausstattung jedes Fitness-Center nur träumen kann. Davon  profitieren Rückenschmerzpatienten mit Wirbelsäulenbe-schwerden unterschiedlichster Ursachen, Menschen, die eine rücken- und nackenbelastende Tätigkeit ausüben sowie Rückengesunde mit dem Ziel, wirksam gegen Rückenschmerzen vorzubeugen.

Spacecurl
Zusätzlich zur abgeschwächten Muskelkraft haben chronische Rückenschmerzpatienten vielfach auch eine deutlich schlechtere Koordination im Bereich der Wirbelsäule als Rückengesunde. Speziell dagegen hilft der „Spacecurl“, ein Spezialgerät für dreidimensionales Koordinationstraining der Wirbelsäule, das ursprünglich für die NASA und die US-Airforce zur besseren Stabilisierungsfähigkeit der Rückenmuskulatur unter Extrembedingungen entwickelt wurde.

Therapeutisches Klettern
In deutschen Rehabilitationszentren hat sich in den letzten Jahren eine neue Therapieform, u.a. für die Skoliosebehandlung und für die Kräftigung der Fußgewölbemuskulatur von Kindern und Jugendlichen, aber auch zur postoperativen Rehabilitation von Sportverletzungen etabliert: das therapeutische Klettern an Therapiekletterwänden unter Betreuung durch einen Spezialisten. Im Schmerzzentrum pain care wurde daher die erste Therapiekletterwand Österreichs installiert. Besonderer Vorteil: Kinder und Jugendliche, die häufig nicht sehr compliant sind, lassen sich damit sehr leicht zu therapeutischen Übungen motivieren.


Herausgeber und Verleger: Ärzte Woche Verlagsges.m.b.H.
Das Gespräch führte Dr. Monika Steinmaßl-Wirrer
Ärzte-Woche, 15. Jg., Nr. 22, 2001

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