Ärzte Krone, September 2005

Sensomotorische Trainingstherapie bei chronischen Rückenschmerzen

Das Arbeitsmodell der muskulären Dekonditionierung bei länger als ca. drei Monaten andauernden Rückenschmerzen hat erfreulicherweise in den letzten Jahren breiteren Eingang in Rehabilitationseinrichtungen gefunden. Das Modell ist internationalen und nationalen Studien zufolge der einzig mögliche Therapiezugang, wenn bei chronischen Rückenschmerzen welcher Ursache auch immer signifikante mittel- und langfristige Therapieerfolg erzielt werden sollen. Dabei ist der Hauptzielparameter nicht so sehr Schmerz, sondern vielmehr die Belastungsresistenz gegenüber und Aktivitätslevel bei Alltagsaktivitäten auf einem vernünftigem Leistungsniveau. Eng daran gekoppelt ist die Wiederherstellung einer signifikant höheren Lebensqualität, die den Betroffenen aus den ausgeprägten psychosozialen Beeinträchtigungen einer chronischen Schmerzkrankheit herausführt.

Das ursprüngliche Modell der komplexen muskulären Dekonditionierung bei chronischen Rückenschmerzen stellt einen feedbackverstärkten Regelkreis dar, der den Patienten wie bei einer hängengebliebenen Schallplatte in der schmerzhaften Dysfunktion des Bewegungsapparates drinnenhält.

Er besteht aus den folgenden Einzelkomponenten:
Irgendwann löst eine mehr oder weniger ernsthafte Pathologie oder Pathophysiologie im Körper des Patienten einen subjektiv stark beeinträchtigenden Schmerz aus. Dabei verfolgen wir nach systemtheoretischem Ansatz eher die Auffassung, dass Schmerz zumeist nicht monokausal verursacht wird, sondern multikausal wie bei einer Waagschale, die aus dem Gleichgewicht kommt, weil auf der negativen Schale ein oder zwei Faktoren zuviel, und auf der positiven Schale einige Faktoren zuwenig da sind. Dementsprechend ist auch die auslösende Ursache im überwiegenden Teil der Fälle entweder nicht erinnerlich oder scheint völlig inadäquat im Verhältnis zu den ausgeprägten Beschwerden. 

Der Schmerz führte einem prinzipiell sinnvollen Schutzmechanismus des Körpers folgend zu einer drastischen Rücknahme des Aktivitätsniveaus gepaart mit Angstvermeidungsverhalten.

Dadurch kommt es innerhalb weniger Wochen zu einer signifikanten funktionellen und später auch anatomischen Atrophie der groben, aber besonders auch der feinen stabilisierenden Muskulatur wie den Mm. multifidii oder den Mm. intertransversarii.
Dies hat zur Folge, dass es im Bereich der hauptbetroffenen Segmente zu einer funktionellen Instabilität kommt. Nachdem der Körper nicht so schnell den Kampf aufgibt, lässt er für die funktionsreduzierten Muskeln die passiven Bewegungsapparat-strukturen einspringen, die dadurch jedoch relativ schnell stark überlastet werden (wie Bänder, Sehnen, Gelenkskapseln, bindegewebige Anteile im Muskel, ...). Dort ist aber die Nozizeptorendichte besonders groß und löst weiteren Schmerz aus, der wiederum zu einer weiteren Rücknahme von Aktivitäten führt. Die Belastbarkeit sinkt zunehmend und ist bereits für alltägliche Belastungen vollkommen unzureichend.

Der Therapeutische Ansatz der Wahl ist vielfach verifiziert auch bei jahrelangem Rückenschmerz bzw. mehrfach voroperierten Patienten die gezielte intensiv betreute Wiederherstellung der spezifischen Stabilisatoren in allen Ebenen. Dies führt bei einem überwältigenden Prozentsatz von Rückenschmerzpatienten zu einem eindrucksvollen Ansteigen der Belastungsfähigkeit und damit der Aktivitätstoleranz. So schön, so gut – wozu brauchen wir dann überhaupt die Sensomotorik? Dazu müssen wir uns in der Dekonditionierungs-Spirale weiter in die Tiefe zoomen: Schmerz führt nicht nur zu Schonbelastungen und –haltungen. Er greift bereits in den ersten Wochen auf Rückenmarksebene in bestehende „movement patterns“ und neuronale Regelkreise ein. Dabei kommt es bekannterweise zu einer zentralen Sensibilisierung, die eine zentrale Überempfindlichkeit mit einer Absenkung der Schmerzschwelle bewirkt. Weiters stellt das grundsätzlich geniale Prinzip der neuronalen Plastizität, das uns u.a. die Anpassung von komplexesten Bewegungsabläufen an äußere Gegebenhei-ten beschert, beim chronischen Rückenschmerz einen der Hauptaufrechterhaltungsmechanismen dar! Die Ausweich- und Schonbewegungen sowie –haltungen sind eben solche geänderten Außengegebenheiten. Bereits nach wenigen Wochen beginnt sich das Rückenmark zu fragen, ob das nun wohl das neue „Normalbewegungsmuster“ darstellt. Irgendwo zwischen 3-6 Wochen Dauer eines chronischen Schmerzes vor allem im Bereich der Wirbelsäule ersetzt dann das Rückenmark die bestehende „Datei“ durch das Fehlmuster – was bedeutet, dass ab diesem Zeitpunkt dasselbige als „normal“ abgespeichert ist. Der Patient bemerkt nicht mehr, in welchem Ausmaß er eigentlich bei den verschiedensten Bewegungsabläufen außerhalb der Physiologie liegt!

Und genau hier hat die sensomotorische Trainingstherapie ihren Angriffspunkt:
Es ist unter Bedachtnahme dieser Erkenntnis eine logische Konsequenz, dass eine ausschließliche Kräftigung atropher Stabilisierungsmuskulatur auf dem Fundament eines abgespeicherten Fehlbewegungsprogrammes nicht sinnvoll ist. Denn im Extremfall mauern wir mit reinen Kräftigungsmaßnahmen das Fehlmuster nur noch weiter ein. Daher steht am Beginn eines frühestmöglichen Rekonditionierungsprogrammes eine intensiv betreute und immer wieder korrigierte Bewegungsschulung. Erst wenn das Fehlprogramm wieder durch die physiologischen Bewegungsmuster ersetzt sind, hat die gezielte und kontrollierte Kräftigung einzusetzen.

Da bereits unsere Alltagsaktivitäten komplexe mehrdimensionale Bewegungsabläufe darstellen, muß die nach 2-3 Wochen einsetzende wenn möglich analysegestützte Wiederherstellung der „normalen“ Kraft in den 3 Bewegungsebenen immer kombiniert werden mit einem möglichst fein abstufbaren Koordinationstraining – dabei sollte man den Patienten koordinativ dort abholen, wo er zu Beginn steht. Stufenweise sollte mit verschiedensten modernen Hilfsmitteln zuerst eine Festigung der wiederhergestellten Bewegungsphysiologie angepeilt werden. schließend wird die Komplexität der Abläufe immer weiter gesteigert, sodass der Patient bei Beendigung seines polymodalen Rückenprogrammes im besten Fall koordinativ weit über dem liegt, was er für seine individuellen Alltagsanforderungen benötigt – das gibt ihm Sicherheit und einen wirkungsvollen Schutz vor Rezidiven.

Wo setzen wir im sensomotorischen Regelkreis therapeutisch an?
In der Peripherie bei den Lagewahrnehmungsrezeptoren, den Propriozeptoren. Diese sind die „Tonabnehmer“, die dem Rückenmark die äußeren Anforderungen an unseren Körper melden, die schnellstmöglich eine Anpassung der Körperposition, dem Muskeltonus von Agonisten und Antagonisten bzw. des jeweilig bestgeeigneten Gelenkswinkels erfordern. Die Schnelligkeit wird dadurch erreicht, dass ein großer Teil der Körper-antwort aus direkt im betroffenen Segment umgeschalteten Informationen erfolgt.

Das sensomotorische Training wird immer noch vielerorts irreführenderweise als „Propriozeptorentraining“ bezeichnet, obwohl eine Verbesserung des Regelkreises natürlich nur über eine Trainingstherapie aller Bausteine dieser Reflexschleife erfolgen kann. Als therapeutische Hilfsmittel stellen schon seit vielen Jahren Geräte wie u.a. der Therapie-kreisel, das Schaukelbrett oder das Minitrampolin dar. Der Nachteil der meisten „althergebrachten“ Hilfsmittel ist die fehlende Feinabstimmung bzw. Komplexitätssteige-rung in kleinen Schritten. Außerdem werden sie den vielfältigen und unterschiedlichsten Bewegungsabläufen, die wir im Alltag benötigen, in keiner Weise gerecht. Erst in den letzten Jahren stehen uns therapeutisch sehr interessante und äußerst effektive Hilfsmittel zur Verfügung, die besonders in Kombination ein optimales Tool bei der Wiederherstellung einer allen Anforderung gerechten Koordination darstellen. Dabei handelt es sich z.B. um den Spacecurl, nach wie vor die weltweit einzige Möglichkeit, Koordination dreidimensional feinabgestuft zu trainieren. Das komplexe therapeutisches Klettern spricht vor allem die Ganzkörperspannung und die schrägen Ganzkörpermuskelketten an. Das Vibrationstraining mittels speziell konstruierter Geräte, bei denen je nach Zielsetzung und Zustand des Patienten die bestgeeignete Vibrationsfrequenz, Dauer und Position variiert werden können, sprechen über die Gammaschleife direkt den Reflexbogen an und stimulieren auch unterschiedlichste Gewebe je nach Eingenschwingungsfrequenz. Mit dem Posturomed oder Torsiomed stehen uns Geräte zur Verfügung, mit denen in vielfältigster Weise ein Gleichgewichtstraining und eine Schulung der Korrekturfähigkeit des Körpers gegenüber Störfaktoren von außen durchgeführt werden kann.

Mit der sensomotorischen Trainingstherapie haben wir eine der erfolgversprechendsten und interessantesten Therapieansätze der letzten Jahre im Bereich der komplexen Rekonditionierung von chronischen Rückenschmerzen zur Verfügung.


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