Ärzte Krone, Mai 2004

"Das Ursache-Wirkungs-Prinzip hat in der Schmerztherapie wenig Platz"

Es wird viel von interdisziplinärer Schmerztherapie gesprochen, ein Wiener Team hat sich der Umsetzung verschrieben – auf Basis des biopsychosozialen Konzepts.

Seit drei Jahren betreuen Spezialisten verschiedenster Fachrichtungen in einer Praxisgemeinschaft in Wien ausschließlich Schmerzpatienten. Mit dem Gründer von pain care, Dr. Bernhard Stengg, Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation, führte Dr. Claudia Uhlir das folgende Gespräch.

Herr Dr. Stengg, vor drei Jahren haben Sie sich dazu entschlossen, das in den USA bereits seit über 20 Jahren etablierte Konzept der interdisziplinären Schmerztherapie unter einem Dach auch in Wien in Ihrem Institut pain care in die Praxis umzusetzen. Was hat Sie dazu veranlasst?
 
Dr. Bernhard Stengg: Im Rahmen meiner Tätigkeit als Facharzt für physikalische Medizin wurde mir immer bewusster, dass dem Phänomen chronischer Schmerz aufgrund seiner multikausalen Ursachen nur mit einem möglichst breit gefächerten Wissen aus den verschiedensten Sparten der Medizin, aber auch der Psychotherapie beizukommen ist. Während meiner Fortbildungsaufenthalte an großen Schmerzzentren in den USA und in Deutschland erlebte ich, wie effektives Schmerzmanagement funktioniert – nämlich interdisziplinär im Team, mit einer möglichst breiten Basis jedes Einzelnen. Zurück in Österreich, wollte ich Schmerzmedizin nach den Prinzipien betreiben, die ich kennengelernt habe. Aus dieser Motivation heraus entstand pain care, ein Institut, in dem sich seit drei Jahren ein Team von bis zu 16 Medizinern und Therapeuten aus sieben Fachrichtungen ausschließlich dem Thema Schmerz widmet.

Welche Geschichte hat der typische an Ihrem Institut behandelte Schmerzpatient?

Dr. Bernhard Stengg: In den drei Jahren seit Eröffnung von pain care wurden von uns über 2.500 Patienten, großteils mit chronischen Schmerzen, ausdiagnostiziert und therapiert. Aufgrund unserer genauen Dokumentation wissen wir, dass die Schmerzen bei unseren Patienten im Durchschnitt über einem Zeitraum von 9,7 Jahren bestanden haben und im Mittel sieben Ärzte bzw. Therapeuten konsultiert worden waren. An erster Stelle der Ursachen für chronische Schmerzen stehen bei unseren Patienten Rücken- und Kopfschmerzen, Platz drei belegen degenerative Gelenkerkrankungen. Unsere Überzeugung ist, dass den meisten Patienten mit chronischen Schmerzen mit dem richtigen Konzept rasch geholfen werden kann. Als realistisches Therapieziel zählt dabei zumeist nicht die Schmerzfreiheit, sondern eine signifikante Schmerzreduktion, ein besseres Umgehen können mit Schmerzen, eine Steigerung des Aktivitätsniveaus und damit eine verbesserte Lebensqualität. In der Regel gelingt es uns, diese signifikante Schmerzreduktion bei unseren Patienten nach 3-4 Behandlungen zu erzielen. Dies nimmt den emotionalen Druck von Patienten weg und ermöglicht ihm, sich anschließend mit geeigneten Aktivmethoden zur Aktivitätssteigerung und bei Notwendigkeit mit Entspannungsmethoden auseinander zu setzen.

Worauf führen Sie Ihre guten Behandlungsergebnisse zurück?

Dr. Bernhard Stengg: Für die Grundlage unseres Erfolgs halte ich unseren Zugang zum Phänomen Schmerz. Auch heute basiert die verbreitet praktizierte Schmerztherapie noch in den meisten Fällen auf dem kartesianischen Krankheitsmodell, einem Ursache-Wirkungs-Prinzip von Descartes aus dem 17. Jahrhundert. Negiert wird viel zu oft, dass es sich beim chronischen Schmerz um ein weit komplexeres System handelt, in dem unter anderem psychosoziale Faktoren eine entscheidende Rolle spielen. Veranschaulicht wird das allein durch die Tatsache, dass 50% der Patienten mit chronischen Schmerzen zusätzlich auch unter Depressionen leiden. Über die Prognose entscheiden daher sehr oft viel mehr psychosoziale als medizinische Faktoren. Mir war rasch klar, dass meine Ausbildung zum Facharzt für physikalische Medizin für eine optimale Schmerztherapie bei weitem nicht ausreicht. Gerade eine fundierte psychosomatische Zusatzausbildung halte ich für unerlässlich, wenn es darum geht, Schmerztherapie auf Basis des biopsychosozialen Konzepts zu betreiben. Daneben ist auch die Beschäftigung mit komplementären Methoden wie Manualtherapie, Akupunktur oder Biofeedback sehr sinnvoll. Aber keines der Therapiekonzepte funktioniert ohne Mitarbeit des Patienten. Wir machen unseren Patienten von Anfang klar, dass sie den entscheidenden Beitrag auf dem Weg zur Schmerzlinderung oder –freiheit selbst leisten müssen. Gerade die Therapie von Rückenschmerzen beinhaltet ein konsequentes Trainingsprogramm nach einem definierten Plan. Dafür stehen in unserem Institut modernste Geräte zur Verfügung – unter anderem der aus der Weltraumtechnik stammende Spacecurl, ein hocheffektives Gerät zur Verbesserung der Rumpfkoordination. Bei einer Maximalkraftanalyse der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur wird nach dem Vergleich der erhobenen Kraftdaten mit rückengesunden Personen gleichen Alters, Geschlechts, Gewichts und gleicher Größe ein individualisiertes, intensiv betreutes Aufbauprogramm erstellt. Bei diesem werden dann ausgewogene Kraft, Koordination, Beweglichkeit und Dehnung der Wirbelsäule optimiert.

Wo liegen die größten Probleme des Managements chronischer Schmerzen?

Dr. Bernhard Stengg: Ein ungelöstes, wenn nicht sogar unlösbares Problem ist jenes der Beantwortung der Frage „Warum?“ Patienten – und natürlich auch die behandelnden Ärzte – wollen wissen, woher der Schmerz rührt. Diese Frage zu beantworten ist gerade bei chronischen Schmerzen in vielen Fällen nicht möglich. 85% der chronischen Rückenschmerzen sind unspezifisch, die Ursache kann nicht eindeutig identifiziert werden. Auch die hochpräzise bildgebende Diagnostik hilft nur bedingt weiter – oder führt sogar in die Irre. So wurde in einer großen Studie aus dem Jahr 1995 gezeigt, dass 66% der „Rückengesunden“ ein oder mehrere Bandscheibenvorwölbungen oder sogar –prolapse aufweisen. Bei vielen anderen Patienten, die unter höllischen Rückenschmerzen leiden, zeigt die bildgebende Diagnostik hingegen einen völlig normalen Befund. Eine ebenfalls nicht allgemein bekannte Tatsache, die Patienten wie Ärzte zugute kommt, ist die hohe Spontanremissionsrate beim akuten Schmerz. 60% der Patienten sind – unabhängig von der Therapie – nach 1 Woche wieder voll einsatzfähig. Nach 3 Monaten sind es 90-95%. Trotzdem kommt einer adäquaten Schmerztherapie des akuten Schmerzes eine entscheidende Bedeutung zu, um bei den übrigen Patienten eine Chronifizierung zu verhindern.

Was bedeutet das für die Diagnostik in der tägliche Praxis?

Dr. Bernhard Stengg: Die Diagnose chronischer Schmerzen beruht zu 90% auf dem ärztlichen Gespräch und der eingehenden körperlichen Untersuchung. Ziel ist nicht das Aufspüren der einen einzigen auslösenden Ursache, die es ja praktisch nie gibt, sondern das Gegeneinanderabwägen von schmerzbegünstigenden Defiziten und ausgleichenden Ressourcen. Unsere Vorstellung von der Entstehung von Schmerz ist die einer aus dem Gleichgewicht geratenen Waage. Diagnostisch entscheidend ist die standardisierte Erhebung eines neuroorthopädischen Status mit reproduzierbaren Ergebnissen. Eine solche gründliche Erstuntersuchung mit detaillierter Anamnese dauert bei uns 1 Stunde. Weiterführende Untersuchungen sollten nur angeschlossen werden, wenn ein signifikanter Therapieerfolg nach 3-4 Behandlungen ausbleibt oder eindeutige klinische Hinweise auf eine „böse“ Ursache der Schmerzen bestehen. Zu diesem Zeitpunkt steht bereits die Verdachtsdiagnose fest, die auf dem Überweisungsschein detailliert festgehalten wird. Die bildgebende Diagnostik dient ausschließlich dazu, eine exakte Antwort auf eine exakte Frage zu liefern. Der therapeutische Approach besteht darin, mit polymodalen Therapieansätzen zu versuchen, beide Waagschalen wieder ins Gleichgewicht zu bringen.

Chronischer Schmerz – Fakten und Mythen
 

Falsch: Chronischer Schmerz ist die Domäne einer Fachrichtung.
Richtig: Chronischen Schmerz ist aufgrund seiner multikausalen Ursachen nur mit einem möglichst breit gefächerten Wissen aus den verschiedensten Sparten der Medizin beizukommen.

Falsch: Schmerz, der lange besteht, bedarf einer langwierigen Behandlung.
Richtig: Stimmt das Therapiekonzept, dann müssen sich chronische Schmerzen bereits nach 3-4 Sitzungen deutlich bessern

Chronische Schmerzen haben immer eine identifizierbare Ursache. Falsch Richtig: 85% der chronischen Rückenscherzen sind unspezifisch.
 

Falsch: Der Befund der bildgebenden Diagnostik korreliert mit dem Schmerz. 
Richtig: Befund und Schmerz korrelieren schlecht. 66% der „Rückengesunden“ weisen ein oder mehrere Protrusionen oder Bandscheibenvorfälle auf. Bei anderen Patienten, die unter höllischen Rückenschmerzen leiden, zeigt die bildgebende Diagnostik hingegen einen völlig normalen Befund.


Medieninhaber, Herausgeber und Verleger: Ärztekrone Ges.m.b.H.
Das Gespräch führte Dr. Claudia Uhlir
Ärzte Krone, Nr. 11/2004

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