Ärzte Krone, Juli 2004

"RED FLAGS beim akuten Rückenschmerz"

Optimales differenzialdiagnostisches Vorgehen bei akuten Rückenschmerzen
Da in der täglichen Praxis der akute Rückenschmerz ein oft gesehenes klinisches Beschwerdebild darstellt, hat es Sinn, sich Gedanken über das optimale differenzialdiagnostische Vorgehen zu machen. Dabei ist es wichtig, eine gute Balance zwischen den beiden Extremen zu finden - dem unverzüglichen Lostreten der Diagnoselawine mit Röntgen, MRI, CT, Labor einerseits und andererseits dem diagnostisch-therapeutischen Nihilismus mit der sehr vereinfachenden Aussage: „Es wird schon nichts Schlimmes sein und es gibt sich sowieso wieder von selbst!“

Spontanheilung in 85-90% der Fälle
Dabei trifft letztere Aussage tatsächlich in den meisten Fällen von akuten Rückenschmerzen zu: 85-90% der Patienten erreichen innerhalb 1 Monats spontan - d.h. auch ohne Therapie - wieder die Aktivitätstoleranzgrenze. 60% beginnen nach einer Woche wieder zu arbeiten. Nur bei 5-10% der Patienten chronifiziert der Schmerz und die Beschwerden dauern länger als 3 Monate. Außerdem finden wir nur bei ca. 15% eine morphologisch nachweisbare Ursache für die Rückenschmerzen, der Großteil ist "unspezifisch", d.h. nicht eindeutig einer Ursache zuzuordnen.

Da aber sehr wohl immer wieder ernste Verursacher von Rückenschmerzen auftreten, darf auch der scheinbar simpelste Kreuzschmerz nicht a priori auf die leichte Schulter genommen werden.

"Red flags" identifizieren!
Kollegen in den Staaten kamen vor einigen Jahren auf die konstruktive Idee, das Problem von der anderen Seite anzugehen: Wenn wir schon bei so vielen Rückenschmerzpatienten keine eindeutige Ursache finden können, schließen wir doch die „gefährlichen“ Ursachen (im angloamerikanischen Raum „Red flags“ genannt) aus. Es ist tatsächlich sowohl für den Therapeuten als auch für den Patienten erleichternd zu wissen, dass nichts Furchtbares im Busch lauert!

Was sind nun die häufigsten "Red flags":
• Tumor
• Infektion
• Fraktur
• progredientes neurologisches Defizit

Mit über 90%iger Trefferquote können durch eine gezielte Anamnese und durch ausgesuchte klinische Tests diese schlimmen Rückenschmerzursachen aufgespürt bzw. ausgeschlossen werden (siehe unten). Diese dauert bei etwas Routine zwischen 8 und 15 Minuten. Ist bei der Anamnese und der überblicksmäßigen klinischen Untersuchung kein Hinweis auf eine der „Red flags“ zu finden, dann kann mit der Therapie begonnen werden. Eine weiterführende Diagnostik sollte in diesem Fall erst 3- 4 Wochen nach Beginn der Therapie durchgeführt werden, wenn die Therapie nicht ausreichend anspricht oder eine Verschlechterung der Klinik auftritt.

Mit diesem diagnostischen Algorithmus ist man in 90% der Fälle auf der sicheren Seite und wird auch vom Patienten als kompetenter Ansprechpartner geschätzt.

"Red flags" beim akuten Rückenschmerz
Folgende Ursachen des akuten Rückenschmerzes müssen vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden:

Fraktur
Fragen an die Patienten: stattgehabter Sturz von größerer Höhe, eventuell Verkehrsunfall, im höheren Alter bzw. bei postmenopausalen Frauen genügt oft auch ein Minimaltrauma oder anstrengendes Heben einer schwereren Last mit nachfolgenden Schmerzen für den Verdacht auf eine Fraktur
Status: eventuell Stufe im Verlauf der Wirbelsäule bei Palpation, lokalisierter Druckschmerz über einem Dornfortsatz oder bereits bei geringer Ventralisation auf einem Querfortsatz.

Infektion oder Tumor
Fragen: Tumor in der Anamnese, Allgemeinsymptome wie Fieber, deutlicher Gewichtsverlust in den letzten Wochen oder Monaten, allgemeines Krankheitsgefühl, ausgeprägter Nachtschmerz, ausgeprägte Morgensteifigkeit, positionsunabhängiger Dauerschmerz, der auch im Liegen gleich stark bleibt.
Risikofaktoren für WS-Infektionen: aktuelle urogenitale Infektion, i.v. Drogenmissbrauch, länger dauernde Immunsuppression
Status: ausgeprägt eingeschränkte Flexion beim Schober-Test, eventuell zusätzlich auch neurologische Ausfälle bei Involvierung einer Nervenwurzel

Progredientes neurologisches Defizit/Kaudasyndrom
Fragen: Schmerzverstärkung durch Husten, Niesen oder Pressen mit einschießendem Schmerz in das Bein einem Dermatom entsprechend, Schmerzen mit Ausstrahlung ins Bein entlang eines Dermatoms - je weiter der Schmerz nach distal reicht, umso stärker ist die Nervenkompression, morgendliches Pessimum, Liegen in Stufenlagerung am besten, Sitzen zumeist am schlechtesten, Blasen-Darm-Funktionsstörungen wie unwillkürlicher Stuhl- oder Harnabgang, aber auch Blasenentleerungsstörungen bzw. mehrmaliges Unterbrechen bei der Miktion
Status: Oberkörpertilt - Oberkörper schaut wie auf die Seite versetzt aus, Wurzelschonhaltung mit Oberkörperflexion, Beinflexion der betroffenen Seite in Hüfte und Knie, Seitneigung des Oberkörpers meist zur Gegenseite, Reithosenanästhesie (v.a. fehlende Anästhesie rund um Anus), eindeutig positive Nervendehnzeichen (Lasègue bei L4-S1, Femoralis-Lasègue: L3, L4), motorische Schwäche in Kennmuskeln (Quadrizeps: L3, Tibialis anterior: L4, Extensor hallucis longus: L5, Gastrocnemius: S1), Reflexabschwächung oder –auslöschung (nur im Seitenvergleich aussagekräftig), Hypalgesie im betroffenen Dermatom (Testung mit der Nadel), Akute Operationsindikation (innerhalb von 12 Stunden) besteht bei einer eindeutigen Blasen-Mastdarm-Schwäche bzw. bei zunehmenden motorischem Defizit - der Patient sollte darüber von Ihnen gut aufgeklärt werden, damit er bei Auftreten der Symptome z.B. am Abend oder am Wochenende nicht wertvolle Zeit verliert!

Wissenschaft: Dr. Bernhard Stengg, Facharzt für Physikalische Medizin,
PainCare Schmerzforschungs GmbH Wien, office@paincare.at


Medieninhaber, Herausgeber und Verleger: Ärztekrone Ges.m.b.H.
Redaktion: Dr. Claudia Uhlir
Ärzte Krone, Nr. 15/2004

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