Ärzte Krone, November 2004

"Die konservative Therapie der Spondylolisthesis"

Der überwiegende Teil der Patienten mit degenerativer Spondylolisthesis klagt ausschließlich über Rückenschmerzen
Dem Großteil der chronischen Rückenschmerzen liegt glücklicherweise keine strukturelle Schädigung zu Grunde. Hartnäckige, zumeist lumbale Schmerzen werden aber immer wieder auch durch pathoanatomisch veränderte Strukturen bedingt. Dazu gehört neben radikulären bzw. pseudoradikulären Schmerzsyndromen und Vertebrostenosen auch die Spondylolisthesis, im Volksmund Wirbelgleiten genannt.

Zu unterscheiden sind die

  • echte Spondylolisthesis, ein Ventralgleiten des kranialen Wirbels auf dem darunter liegenden Wirbel (Anterolisthese)
    und die
  • Pseudospondylolisthesis, das degenerativ bedingte Wirbelgleiten, bei dem sich neben einer meist bei L4/5 bestehenden signifikanten Bandscheibenverschmälerung auch eine ausgeprägte Arthrose der kleinen einander zugewandten Wirbelgelenke findet. Dabei gleitet der kraniale Wirbel zumeist nach hinten ab (Retrolisthese).


Eine Spondylolisthesis findet sich bei 4-5 % aller Kinder bis zum 6. Lebensjahr - hier aufgrund einer angeborenen Bogenschlussstörung, (Spondylolyse). In der Normalbevölkerung liegt die Prävalenz nach Abschluss des Wachstums bei 6-7 %. Sportarten wie z.B. Kunstturnen, Speerwerfen oder Judo begünstigen die Entstehung bzw. Verschlechterung eines Wirbelgleitens stark, die Häufigkeit steigt bei Leistungssportlern auf 30-50 %.
 
Spondylolisthesen verlaufen oft asymptomatisch
Die häufigsten Formen des Wirbelgleitens sind die Spondylolisthesis aufgrund einer angeborenen oder dysplastischen Spondylolyse (meist L5/S1) und das degenerative Wirbelgleiten (v.a. L4/5 gefolgt von L3/4). Das degenerative Wirbelgleiten betrifft bevorzugt Frauen jenseits des 40. Lebensjahres, oft kombiniert mit einer Sakralisation von L5 (knöcherne Verwachsung von L5 mit dem Sakrum). Das Ausmaß einer Spondylolisthesis wird nach Meyerding nach dem Ausmaß des Abgleitens zwischen 0-100 % in vier Grade eingeteilt. Viele Spondylolysen, aber auch Spondylolisthesen verlaufen völlig asymptomatisch. Wenn ein Wirbel weniger als 10 % abgeglitten ist, entspricht die Wahrscheinlichkeit von später auftretenden Rückenschmerzen in etwa der Normalbevölkerung. Bei mehr als 25 % ist die Beschwerdewahrscheinlichkeit deutlich erhöht.

Hauptsymptom Rückenschmerz
Der überwiegende Teil der Patienten mit degenerativer Spondylolisthesis klagt ausschließlich über Rückenschmerzen die hauptsächlich einer Facettengelenksarthrose zuzuschreiben sind, radikuläre Symptome sind selten. Der Schmerz wird klassischerweise als ziehend und belastungsabhängig beschrieben. Wie bei einer Wirbelkanalstenose verstärken sich die Symptome zumeist bei einer forcierten Hyperextension und bessern sich bei einer Flexion des Oberkörpers. Neurologische Auffälligkeiten bis hin zu einer Kaudasymptomatik sind die Seltenheit. Beim Druck auf die Wirbelgelenke nach ventral in Bauchlage können die Beschwerden oft ausgelöst werden. Es besteht häufig eine deutlich sichtbare Hyperlordose, auch eine allgemeine Überbeweglichkeit im Sinne einer Hypermobilität ist ein Hinweis. Nur bei ausgeprägtem Wirbelgleiten kann eine Stufe (= Sprungschanzenphänomen) getastet werden. Diagnostisch unverzichtbar ist das Nativröntgen der LWS mit Funktionsaufnahmen in Extension und Flexion sowie 45°-Schrägaufnahmen zur Feststellung einer evtl. Bogenschlussstörung. Bei Erwägung einer Operation ist eine Computertomographie zur Darstellung der knöchernen Strukturen, bei radikulären bzw. diskogenen Beschwerden die Durchführung eines MRI der LWS angezeigt. Nur bei ausgeprägten bzw. akuten Fällen sind weiterführende Untersuchungen wie z.B. eine Myelographie sinnvoll.

Therapie bei Kindern und Jugendlichen
Bei Beschwerdefreiheit und Gleiten um weniger als 25 % reicht bei Kindern bis zum Abschluss des Wachstums die halbjährliche bildgebende Kontrolle. Aktivitäten inklusive Schulsport sollten nicht eingeschränkt werden, die Ausübung von Leistungssport besonders mit wiederholten Lordosierungen und evtl. Rotationen ist hingegen zu vermeiden. Bestehen akute Beschwerden, so ist primär konservativ vorzugehen und je nach Alter des Kindes und Aktivitätsgrad einer Lysezone (Knochenszintigraphie) kombiniert medikamentös und physikalisch zu therapieren. Zur Ruhigstellung des lumbosakralen Überganges kann die Anpassung eines Gipsmieders für 3 Monate sinnvoll sein. Anschließend ist die Weiterführung mittels Übergangsmieder für 6 Monate, unterstützt von intensiver isometrischer Kräftigungstherapie der Rumpfstabilisatoren, zu erwägen, wobei die Korsettbehandlung nach wie vor kontroversiell beurteilt wird. Bei Symptomkontrolle ist auch im Kindes- und Jugendalter die Kräftigung des körpereigenen "Rumpfkorsettes" die konservative Therapie der Wahl. Ab einem Wirbelgleiten über 50% wird in der Literatur die primär chirurgische Vorgehensweise empfohlen.

Erwachsene
Bei Erwachsenen rückt die Spondylolyse als Ursache weit in den Hintergrund. Auch die Wahrscheinlichkeit einer Listheseprogression ist nicht so groß. Da die chirurgischen Ergebnisse nicht so befriedigend sind wie bei der indizierten Stabilisierungsoperation im Kindes- und Jugendalters, ist bei fehlender neurologischer Symptomatik bis zu einem Meyerding Grad II-III primär konservativ vorzugehen. Ziel ist die Symptomkontrolle durch medikamentöse antiphlogistische und analgetische Basiseinstellung nach dem WHO-Schema eventuell in Kombination mit muskelrelaxierenden Medikamenten. Gute Ergebnisse können auch mit der therapeutischen Lokalanästhesie, bei entsprechenden Beschwerden auch in Form von epiduralen rückenmarknahen Blockaden, erzielt werden. Noch kontroversieller als im Jugendalter wird die Anwendung von stabilisierenden Miedern diskutiert, da die damit verbundene massive Abschwächung der Rumpfstabilisatoren die mittel- und langfristige Prognose deutlich verschlechtert. Wenn, dann sollte nur kurzzeitig die Anwendung unter begleitender Kräftigungstherapie besonders der Rumpfextensoren und Rumpfflexoren erwogen werden. Vor einer Operation ist es aber durchaus sinnvoll, den postoperativen Stabilisierungseffektes durch die temporäre Anwendung eines Mieders abzuschätzen.

Der Einsatz einer symptomatischen physikalischen Therapie (Elektrotherapie, lokaler Ultraschallbehandlung, Wärmepackungen, detonisierenden Massagen) in der Akut- und Subakutphase hat sich bewährt. Auf lumbal tiefenwirksame Massagen sollte wegen einer möglichen Verschlechterung der Symptome durch provozierte Ventralisation des betroffenen Wirbels verzichtet werden. Die Instruktion über entsprechendes rückengerechtes Verhalten ist in allen Krankheitsphasen unentbehrlich. Der Therapieschwerpunkt in der subakuten und besonders in der chronischen Phase liegt auf gezielter Kräftigungstherapie der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur. Hier sollte von anfänglichen isometrischen Übungen so bald wie möglich auf dynamische stabilisierende Übungen, im besten Falle kontrolliert mittels spezifischer Kräftigungsgeräte übergegangen werden. Entsprechende Übungsprogramme sollten besonders auf die Kräftigung der tiefen stabilisierenden Muskulatur in Form der autochthonen Rückenmuskeln wie den Mm. multifidi oder Mm. intertransversarii sowie dem M. transversus abdominis abzielen.
 
Einem Großteil der Spondylolisthesepatienten mit einem Gleiten von unter 50 % kann mit einem solchen differenzierten phasenspezifischen Vorgehen bleibend geholfen werden. Wenn sich die Symptomatik - und hier vor allem die neurologischen Symptome - nicht innerhalb von 3 Monaten verbessert oder sich diese sogar verschlechtert, dann ist im interdisziplinären Team aus konservativen rehabilitativen und chirurgischen Spezialisten über die Indikation einer Stabilisierungsoperation zu diskutieren.


Autor: Dr. Bernhard Stengg, PainCare Wien, office@paincare.at
Medieninhaber, Herausgeber und Verleger: Ärztekrone Ges.m.b.H.
Redaktion: Dr. Claudia Uhlir
Ärzte Krone, Nr. 22/2004

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